Код 012152104/1

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ «КЛИЕНТ-СБЕРБАНК»
 в __________________________________________________________________ __________________________________________________________ ОАО «Сбербанк России»	№	
	□ первоначальное
□ корректирующее*	

1. Наименование заявителя (далее – Клиент): ____________________________________________________  ____________________________________________________________________________________________________________
(полное официальное наименование организации; Фамилия, Имя, Отчество индивидуального
____________________________________________________________________________________________________________,
предпринимателя или физического лица, занимающегося в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой)

Местонахождение Клиента: ____________________________________________________________________________________
(адрес местонахождения организации; адрес места жительства (места пребывания) индивидуального предпринимателя
_____________________________________________________________________________________________________________
или физического лица, занимающегося в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой)
Почтовый адрес: ______________________________________________________________________________________________
для получения корреспонденции от Банка
Контактный телефон: ______________________ Адрес e-mail:  ________________________________

ИНН (КИО): __________________________   КПП ______________________   ОГРН: ____________________________

2. Перечень банковских счетов, по которым необходимо оказание расчетно-кассового обслуживания с использованием системы «Клиент-Сбербанк»:**
Номер банковского счета	
Номер и дата договора на расчетно-кассовое обслуживание	

	

	

	

	

	

3. Тип подключения по системе «Клиент-Сбербанк» (нужное отметить): 
□ Интернет-соединение                                                                            □ Коммутируемое соединение
В случае совместного использования одного ИЗК для интернет-соединения несколькими юридическими лицами отметить нужное:
□ Использование ИЗК, полученного по данному Договору (владелец ИЗК)
Перечень Клиентов, для которых допускается совместное использование ИЗК по Договорам о предоставлении услуг с использованием системы «Клиент-Сбербанк»:
Наименование Клиента, заключившего договор	
Номер и дата договора	

	

	

	

□ Использование ИЗК, переданного Банком другому юридическому лицу в соответствии с Договором о предоставлении услуг с использованием системы «Клиент-Сбербанк» № ____________ от «_____» _____________ 20____ г., заключенным ____________________________________________________________________, являющимся владельцем ИЗК,
                                                                      (наименование юридического лица, заключившего договор)
с ___________________________________________________________________________________ ОАО «Сбербанк России».
                                                                                                (наименование подразделения)
4. Прочие условия предоставления услуг с использованием системы «Клиент-Сбербанк»:
Плату за услуги Банка по Договору просим списывать в безакцептном порядке со счета, открытого в _______________________________________________________________________________ ОАО «Сбербанк России»	

номер счета	

	

	

	

	

	

	

Контактные лица Клиента:
по работе с системой	
	
Телефон, 
e-mail	

по техническим вопросам	
	
Телефон, 
e-mail	

Настоящим в соответствии со статьей 428 Гражданского кодекса Российской Федерации Клиент присоединяется к действующей редакции Условий предоставления услуг с использованием системы «Клиент-Сбербанк» (Код 096312306/1), известных Клиенту и имеющих обязательную для Клиента силу, и просит на указанных условиях заключить с ним Договор о предоставлении услуг с использованием системы «Клиент-Сбербанк».
Настоящим Клиент подтверждает, что:
•	ознакомился с Условиями предоставления услуг с использованием системы «Клиент-Сбербанк» в ОАО «Сбербанк России», понимает текст данных Условий, выражает свое согласие с ними и обязуется и их выполнять;
•	настоящее Заявление является документом, подтверждающим факт заключения Договора о предоставлении услуг с использованием системы «Клиент-Сбербанк»
•	уведомлен о возможности подписания с Банком двусторонних договоров по всем видам услуг, включенных в Единый договор, но делает выбор в пользу заключения Договора о предоставлении услуг с использованием системы «Клиент-Сбербанк» на основании настоящего Заявления

Клиент (Уполномоченное лицо Клиента): _______________________________________________________________________________________,
                                                                 (должность, Фамилия, Имя, Отчество представителя (указываются полностью)
действующий на основании ____________________________________________________________________________________
                                                                   (наименование документа – Устав, Доверенность (указываются номер доверенности и дата ее совершения), иной соответствующий документ)
  Подпись Клиента (Уполномоченного лица Клиента): _________________________________________ Печать Клиента 
  Дата: «_____» _________________ 20___ года.	
ОТМЕТКИ БАНКА
Заявление принял и проверил:                                                                                                                                       

____________________________________ _______________________ /_______________/____________ 
              (должность работника Банка)                                                          (ФИО)                                            (Подпись)                       (Дата)

Договор о предоставлении услуг с использованием системы «Клиент-Сбербанк»
№ ___________________ от ______ _____________________.20____ г.	

*  в корректирующем Заявлении заполняются только те поля, которые содержат новую информацию, в остальных полях проставляются прочерки;
** в случае изменения перечня банковских счетов, указываются все счета, по которым необходимо оказание расчетно-кассового обслуживания с использованием Системы.